工伤索赔申请书模板
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
【第1句】：恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的.帮助和多方的照顾。
【第2句】：赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共661【第36句】：51元。
事实和理由：
在20XX年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
【第1句】：左肩部、胸部软组织损伤。
【第2句】：口唇部、左手背部皮肤裂伤。
【第3句】：右侧胸腔积液。
【第4句】：脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费153【第66句】：81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计661【第36句】：51元。
此致
申请人：尹卯文
工伤索赔的申请书
第一篇：工伤索赔书范文
申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：123456789123456789
住址：某某某市某某某社区某组某某号
电话：123456789
被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
【第1句】：一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
【第2句】：一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
【第3句】：一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:某某
某年某月某日
第二篇：
申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
电话：&&&&&&&&
业务人员：&&&&&&&&
仲裁请求：
【第1句】：请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
【第2句】：请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。
具体如下：
【第1句】：住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
【第2句】：住院期间工资：57810元（2710/30*64）；
【第3句】：住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
【第4句】：一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
【第5句】：一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
【第6句】：一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
【第7句】：鉴定费：300元；
【第8句】：煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：2022年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2022年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔201x〕第40731号）。2022年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔201x〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的.请求为谢。
此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：***二0一x年二月二十日
第三篇：
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
【第1句】：恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
【第2句】：赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共661【第36句】：51元。
事实和理由：在201x年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
【第1句】：左肩部、胸部软组织损伤。
【第2句】：口唇部、左手背部皮肤裂伤。
【第3句】：右侧胸腔积液。
【第4句】：脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于201x年12月8日作出（201x）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费153【第66句】：81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计661【第36句】：51元。
此致
申请人：尹卯文
201x年12月25日
第四篇：
申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：业务人员：
仲裁请求：
【第1句】：请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
【第2句】：请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）
具体如下：
【第1句】：住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
【第2句】：住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
【第3句】：住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
【第4句】：一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
【第5句】：一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
【第6句】：一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
【第7句】：鉴定费：300元；
【第8句】：第二次手续费4800元。
【第9句】：煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：201x年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；
【第1句】：
【第2句】：左第五指骨开放性骨折；
【第3句】：左足背异物残留；
【第4句】：左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于201x年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）201x年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔201x〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X
二0一x年月
第五篇：
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第结字第LDK号
结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：
工号姓名性别入职时间
工伤经办人：
岗位名称
身份证号
【第1句】：工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
工伤索赔申请书
现代社会是一个风险无处不在的社会,工伤事故就是其中的一种风险结果,如何对遭受工伤者进行救济是一个劳动保障法和侵权赔偿法共同关注的话题,工伤赔偿请求权和侵权民事赔偿请求权的竞合是处理工伤事故时常见的问题。以下关于工伤索赔申请书是小编为各位编辑们整理收集的，希望能给大家一个参考，欢迎阅读与借鉴。
工伤索赔申请书篇一：
申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
【第1句】：恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
【第2句】：赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共661【第36句】：51元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
【第1句】：左肩部、胸部软组织损伤。
【第2句】：口唇部、左手背部皮肤裂伤。
【第3句】：右侧胸腔积液。
【第4句】：脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的'帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费153【第66句】：81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计661【第36句】：51元。
此致
申请人：尹XX
20xx年x月x日
工伤索赔申请书篇二：
申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住址：××××××××××××
电话：××××××××
被申请人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
电话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
【第1句】：工伤鉴定费用为：
【第2句】：一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
【第3句】：一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
【第4句】：一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
【第5句】：住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
【第6句】：住院护理费为：×天*×元/天=×元
【第7句】：停工留薪为：×月*×元/月=×元
【第8句】：交通费：
【第9句】：住宿费：
【第10句】：经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：
年月日
工伤索赔申请书篇三：
申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
【第1句】：请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
【第2句】：请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
【第1句】：住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);【第2句】：住院期间工资：57810元(2710/30*80);【第3句】：住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);【第4句】：一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);
【第5句】：一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);【第6句】：一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);【第7句】：鉴定费：300元;【第8句】：第二次手续费4800元。【第9句】：煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);
事实及理由：
xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：【第1句】：右足背挫裂伤;【第2句】：左第五指骨开放性骨折;【第3句】：左足背异物残留;【第4句】：左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【2010】第30440号)。2012年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔2012〕第号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X
20xx年x月x日
索赔申请书模板
不会写索赔申请书的朋友，下面请看小编给大家整理收集的索赔申请书模板，供大家阅读参考。
索赔申请书模板1
XX保险公司
我叫XXX年龄X岁所在学校XXXX20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
申请人XXX
年月日
索赔申请书模板2
XX交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
【第1句】：请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。
事实与理由
申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
XX交警队
申请人：
年 月 日
索赔申请书模板3
赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：151201XXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
【第1句】：请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）622【第13句】：90元；
【第2句】：请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，2002年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
索赔申请书模板4
申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人王xx，该社主任。
被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人李xx，该局局长。
申请事项
【第1句】：依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；
【第2句】：退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款329【第17句】：19元、滞纳金220【第82句】：81元。
【第1句】：处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的'，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。
【第2句】：决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为387598【第22句】：84元，减去待处理抵贷资产3455【第85句】：00元为384142【第37句】：84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提3841【第42句】：38元，减去上年底呆帐准备金余额2711【第43句】：31元，xxx年度应提为1129【第99句】：07元，实提1544【第20句】：00元，多提414【第20句】：93元，税前已自行调整546【第70句】：94元，实际少提132【第50句】：01元，而不是决定书认定的多提997【第49句】：06元，决定书所写的706【第12句】：78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为658【第34句】：38元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款329【第17句】：19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金220【第82句】：81元。
【第3句】：扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
【第4句】：行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
此致
河南省xxx市国家税务局
申请人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月五日
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